An die

Internationale Hanns Eisler Gesellschaft

c/o Auris M. M.

Eisenbahnstr. 21

DE - 10997 Berlin

(per Fax 030 / 612 804 63)

Mitgliedschaft in der Internationalen Hanns Eisler Gesellschaft

Beitrittserklärung

Hiermit erkläre meinen Beitritt zur Internationalen Hanns Eisler Gesellschaft.

Name:

Geburtsdatum:

Straße:

Ort:

Tel.

Fax:

E-Mail:

Mein Mitgliedsbeitrag beträgt jährlich: (bitte ankreuzen)

62,- Euro ordentliches Mitglied

124,- Euro förderndes Mitglied / institutionelles Mitglied

31,- Euro Mitgliedsbeitrag für Studenten, Arbeitslose, Rentner

Ort / Datum Unterschrift